自2015年6月取消藥品政府定價(jià)，明確除麻醉藥品、一類精神藥品以外的藥品應(yīng)當(dāng)“通過不同的方式由市場形成”以來，有關(guān)部門和業(yè)內(nèi)學(xué)者一直在探索利用藥品招標(biāo)采購和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品價(jià)格形成，而這也是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。尤其在近期國家廣泛開展各類集中采購試點(diǎn)后，藥品市場價(jià)格可能面臨新一輪調(diào)整，因此下一步，推動采購價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的銜接意義重大。

在此背景下，2018年12月29日，在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社召開的第19期青年藥政論壇上，來自中國藥科大學(xué)醫(yī)療保障政策研究中心的常峰教授，分享了國內(nèi)藥品招標(biāo)采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銜接的經(jīng)驗(yàn)做法，并圍繞制度建設(shè)過程中的關(guān)鍵要素提出了相關(guān)建議。  

我國藥品集中采購的發(fā)展現(xiàn)狀

我國對于藥品集中采購的探索可以追溯到2001年，經(jīng)過多年試點(diǎn)后，于2009年正式進(jìn)入了“政府主導(dǎo)、省為單位、網(wǎng)上集采”的階段。但在不斷實(shí)踐過程中，粗放式的集采模式所帶來的問題逐漸顯現(xiàn)。為了解決這些問題，國家自2015年起相繼發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（7號文）、和《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（13號文），要求完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作，推進(jìn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、降低藥品虛高價(jià)格，并進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購的參與度。

而隨著2018年5月國家醫(yī)保局的成立，藥品集中采購從原來的衛(wèi)生部門主導(dǎo)變?yōu)獒t(yī)保部門主導(dǎo)，標(biāo)志著集中采購再次進(jìn)入新時(shí)代。而醫(yī)保局也在成立后的數(shù)月間積極醞釀集中采購新模式的試點(diǎn)方案，最終經(jīng)過慎重考慮、多方討論，推出了國家層面主導(dǎo)、“4+7”城市聯(lián)動的藥品帶量采購。從9月份召開政策吹風(fēng)會，到12月公布中選品種，再到后期召開系列工作會議明確帶量采購相關(guān)細(xì)則，帶量采購工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，采購結(jié)果也大體符合政策制定者預(yù)期。

實(shí)際上，國家層面推行的帶量采購方案是在上海試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善的。2014年12月至2018年1月，上海針對部分臨床用量大的藥品先后試點(diǎn)了三批帶量采購。從第一批僅有3個(gè)品種到第三批的18個(gè)品種，其間不斷完善采購機(jī)制和實(shí)施細(xì)則，通過設(shè)置入圍標(biāo)準(zhǔn)和承諾中標(biāo)后的市場份額，以“量”換“價(jià)”，實(shí)現(xiàn)了以較低的價(jià)格購買優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。而對于業(yè)內(nèi)擔(dān)憂的帶量采購可能導(dǎo)致的“單一貨源”風(fēng)險(xiǎn)，上海在試點(diǎn)過程中也已經(jīng)注意到并解決了該問題，即從第三批采購開始明確中標(biāo)品種的市場份額不是100％（至少為50％），從而避免供應(yīng)短缺風(fēng)險(xiǎn)。  

各省市采購與醫(yī)保支付銜接的方案

在分析各省市藥品采購與醫(yī)保支付銜接方案前，應(yīng)當(dāng)先明確一個(gè)問題，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)從來都是存在的，只是存在形式隨著藥品價(jià)格體系的變化而變化。比如在藥品政府定價(jià)時(shí)期，發(fā)改委確定的最高限價(jià)即醫(yī)保支付價(jià)；全面實(shí)行藥品集中采購后，支付標(biāo)準(zhǔn)又隨著藥品加成政策的推行歷經(jīng)了“采購價(jià)+加成比例”和“采購價(jià)”兩個(gè)階段。

如今，國家醫(yī)保局開始主導(dǎo)采購工作，采購和支付標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系又需要重新界定。在這個(gè)過程中，重慶、浙江、福建、安徽、天津、海南等地在過去幾年探索的試點(diǎn)方案可以作為借鑒，幫助政策制定者梳理支付標(biāo)準(zhǔn)制定過程中需要關(guān)注的問題和準(zhǔn)備的工作，更好地保證制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可實(shí)踐性。誠然，部分試點(diǎn)方案因?yàn)榉N種原因最終未能落地，但其中的政策制定理念仍可對下一步開展相關(guān)工作提供借鑒。

具體來說，各地探索實(shí)踐表明,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定方案主要需要考慮制定層級、制定規(guī)則、動態(tài)管理方式、分享分擔(dān)機(jī)制等幾個(gè)方面。

（一）制定層級。 在我國，因?yàn)榉轮扑庂|(zhì)量一直存在參差不齊的問題，基本是在按質(zhì)量層次的基礎(chǔ)上再按廠牌確定支付標(biāo)準(zhǔn)或直接按廠牌確定支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一廠一價(jià)”。重慶、浙江和福建等的制定方案便是“質(zhì)量層次+廠牌”，天津、安徽、海南等則是“按廠牌”制定。今后隨著仿制藥一致性評價(jià)工作的推進(jìn)，支付標(biāo)準(zhǔn)的層級確定可相應(yīng)提高。

（二）制定規(guī)則。 其制定的價(jià)格基礎(chǔ)和計(jì)算方法是兩大關(guān)鍵點(diǎn)。目前我國醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)包括采購價(jià)和政府最高限價(jià)，但后者在發(fā)改委取消政府定價(jià)后實(shí)際上應(yīng)用較少，多數(shù)地區(qū)都是以當(dāng)?shù)夭少弮r(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整，僅有福建省以政府最高限價(jià)為基礎(chǔ)。而在計(jì)算方法方面，常采用的算法通常包括均值法、加權(quán)平均法、最小值法、比例法等。

（三）動態(tài)調(diào)整方式。 各地在試點(diǎn)時(shí)通常將支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整周期與采購周期相關(guān)聯(lián)，基本為“一年一次”或“兩年一次”。浙江、安徽等的調(diào)整方案為“一年一次”，重慶等“兩年一次”。

（四）差額分享分擔(dān)方式。 主要需要政策制定者思考如何構(gòu)建“結(jié)余共享-風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”機(jī)制，即當(dāng)采購價(jià)低于醫(yī)保支付價(jià)時(shí)，結(jié)余部分是都?xì)w結(jié)醫(yī)保還是醫(yī)院；當(dāng)采購價(jià)高于支付時(shí)，超出部分由醫(yī)保、醫(yī)院還是患者來分擔(dān)。對此，各地分別結(jié)合自身情況做了不同形式的探索，但總體思路還是傾向于由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)結(jié)余和超支部分。其中，福建省的分享分擔(dān)機(jī)制采取了“三段式”劃分方式,相對來說風(fēng)險(xiǎn)更小，更適合在制度的探索過渡階段使用。  

我國采購與醫(yī)保支付銜接問題的探討

按照現(xiàn)有理解，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付目錄內(nèi)藥品時(shí)的計(jì)算基準(zhǔn)，不是直接定價(jià)，但卻是管理價(jià)格的關(guān)鍵要素。在未來醫(yī)改工作中，要不斷嘗試通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整來發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)成本，從而引導(dǎo)和促進(jìn)建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的藥品價(jià)格形成機(jī)制。結(jié)合各地探索實(shí)踐與國際成功經(jīng)驗(yàn)，在這個(gè)過程中，應(yīng)解決一些采購和支付標(biāo)準(zhǔn)銜接的關(guān)鍵問題，主要包括以下六個(gè)方面：

第一是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定層級問題。 如下圖所示，醫(yī)保支付制定層級可劃分為五個(gè)層級，自上而下依次是：治療領(lǐng)域、藥理作用、通用名、質(zhì)量層次和廠牌。其中，按通用名支付是我們國家通常意義上認(rèn)知的支付標(biāo)準(zhǔn)，也是未來改革的方向。建議根據(jù)藥品市場價(jià)格的分布情況，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定層級。對于市場價(jià)格分布較分散的藥品，可在較低層級制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對于市場價(jià)格分布較集中的藥品，則可在較高層級制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。并且，逐步提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定層級，以更好的發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合理用藥的作用。


另一方面，制定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須選擇代表品。只有明確代表品，才能基于代表品的支付價(jià)，并按照一定的換算公式換算非代表品的支付價(jià)。這種思路其實(shí)早在2011年就應(yīng)用到發(fā)改委制定的差比價(jià)規(guī)則中，而未來制定支付標(biāo)準(zhǔn)其也需要應(yīng)用這種邏輯和相應(yīng)的換算公式。

第二是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則問題。 包括兩個(gè)方面，一個(gè)是用來計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，即究竟用采購價(jià)、市場價(jià)還是政府限價(jià)；另一個(gè)計(jì)算方法，如前所述包括最小值法、最大值法、比例法、加成法等。從理論上講，沒有哪種選擇是最優(yōu)的，國際上典型國家和地區(qū)如德國、日本、臺灣等也都是根據(jù)自身情況選擇合適的策略。

具體到我國，則建議根據(jù)藥品質(zhì)量差異程度分類制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：對于質(zhì)量差異較大的藥品，可以借鑒藥價(jià)基準(zhǔn)體系規(guī)則（即政府限價(jià)為基礎(chǔ)，加成法為算法）制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對于質(zhì)量差異較?。ㄈ缤ㄟ^一致性評價(jià)）的藥品，可以借鑒參考定價(jià)體系（即市場價(jià)為基礎(chǔ)，三分位數(shù)法為算法）規(guī)則制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)管理問題。 國外以德國為例為實(shí)時(shí)管理，即按照公式每季度調(diào)整一次；以日本為例為分階段管理，即只做首次支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，其后每兩年根據(jù)一些規(guī)則自動調(diào)整。具體到我國，則建議根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定基礎(chǔ)確定動態(tài)管理方式：

第四是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分享分擔(dān)問題。 主要是當(dāng)醫(yī)保支付價(jià)和實(shí)際采購價(jià)有差額的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)怎么在利益相關(guān)主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者之間分配。目前國內(nèi)外的普遍做法是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自享自擔(dān)，從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主降低實(shí)際采購價(jià)，但后續(xù)具體實(shí)踐中，更多的還是考慮與國家整體的醫(yī)改政策保持一致。

第五是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)過渡問題。 平穩(wěn)過渡主要是為了降低制度改革可能對患者造成的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于過渡方式，一是可延遲調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，如福建設(shè)定2個(gè)月的過渡期，以保證新舊用藥目錄平穩(wěn)銜接。二是針對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)超額部分再設(shè)計(jì)一定報(bào)銷比例，此后再逐步調(diào)低該超額部分報(bào)銷比例。

此外，如果按照上述策略仍會對患者產(chǎn)生較大影響，還可實(shí)施補(bǔ)充過渡策略，即增加補(bǔ)充報(bào)銷，對于某些影響比較大的群體給予二次報(bào)銷，以實(shí)現(xiàn)整體的平穩(wěn)過渡。

第六是醫(yī)保和患者共擔(dān)機(jī)制設(shè)計(jì)問題。 共擔(dān)機(jī)制的設(shè)計(jì)一方面是為了進(jìn)一步減輕特殊人群用藥負(fù)擔(dān)，另一方面是為了鼓勵(lì)患者自發(fā)控制藥品費(fèi)用。在這方面，建議借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，分價(jià)格區(qū)間、不同情況進(jìn)行共擔(dān)機(jī)制的細(xì)化與區(qū)分。特殊人群如兒童、低收入者，特殊情況如孕婦使用懷孕相關(guān)藥物、慢性病患者治療慢性病的部分負(fù)擔(dān)超出其年收入某一百分比、患者購買藥價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)某一百分比等，可以額外免除部分負(fù)擔(dān)。